愛知学院歯学部教授　後藤滋巳先生　　　　　　　　　平成13年7月22日

　矯正研究会にアドバイス

1. 経験の豊富な先生のアドバイスが参考になる。

2. 講習会に参加した場合の良いところばかり見てくると落とし穴があるので注意すること

3. ルーチンなケースより難しいケースを発表する場合が多いので、実際には役立たない。１０分くらいのｽﾗｲﾄﾞから分からない部分が多い。

4. 抜歯についても方法論で理解してしまって安易に難しい症例に手をだしてしまう傾向にある。

5. 研究会で症例を発表してアドバイスを受けたほうが失敗は少ないと思う。

6. 今まで経験した自分の症例でも悩みながら、繰り返してきているので一つの方法だけでは解決しない。

7. どのような方法を使っても治療のゴールがみんな同じならばどの方法を選択してもよいと思う。

8. この研究会での発表は、口腔内の変化ばかりでなく顔面の変化、顎の変化、顎関節症状の変化など矯正の特殊性を一般歯科の中に効果としてもたらしていくことができる。

9. いろいろな臨床の場で歯の移動を生かすことができる。

10. 研究会での発表の客観的データや記録を残してほしい。その結果、治療に対する方向性が出てくる。専門の目も大切ですが、グローバルで総合的な視野で見ることが治療の質を上げていくことにつながる。その点において、この研究会から私も学ぶべきことが多い。

11. 固定源（アンカー）の問題：最近では固定源としてのインプラントの応用の概念が話題になっているが、治療の期間や治療方法そのものの概念が大きく変わってくる可能性がある。

12. レベリングでの変化：レベリングの効果で状況が変わってくる場合が多い。症例によっては上顎を優先させたり、すべてにﾌﾞﾗｹｯﾄを付けなくても部分的に付けて顎位の変化をみたり、抜歯も一度に4/4抜歯ではなくて上顎のみの片顎抜歯もありうるし片側だけの抜歯もある。規制概念で自分を縛りつけることなくやられるの精神的負担も少なくてすむ。個人の症例は個々に違うので、すべて違う方法をとっているはずである。いろいろな治療方法も基準であって、個々の症例にモディファイしていく必要がある。

６歳前後の子供のケースです。下顎前突を伴う開咬が疑われます。下顎の顎の形態や下唇の状態から理解できます。ロングフェイスで口唇閉鎖の機能不全も見られる。これらの口腔周囲組織の筋肉がうまく働いてスムーズに口唇が閉じられるような咬合の獲得が目標になります。萌出途上に一見みえますが、臨床歯冠は十分萌出している状態です。

舌習癖も見られます。扁桃腺肥大も疑われるわけです。

上顎の歯列が狭く、舌に問題がある。

このような症例では、とりあえず上顎を拡大してみます。その結果ﾊﾞｲﾄが深くなってきました。

舌に対してビムラーとバイオネーターを改変した装置を考えて、上顎の側方を拡大できるようにコフィンの拡大装置も組み込んであります。可撤装置（別名：ゴトラー）で夜間を中心に使用させできるだけ昼間の使用するように指導した。

この子の成長発育の特徴に合わせた装置がよいと考えたわけです。外的因子やガイドによって影響される部分を排除して成長を促すことが大切であると思う。

スケルタルの要因を持っている場合、どんなにうまく治っても歯軸の方向やＡＮＢなどをみるとスケルタルの要因は残っています。前歯の歯軸と臼歯の歯軸がうまくバランスをとっていると思われます。それが安定につながっているのではないでしょうか。

ﾁﾝｷｬｯﾌﾟなど整形力が方向性は変えられる事ができますが、大きさを抑制させることはできません。

近遠心幅径のバランスの問題が左右しますから上顎に対して下顎の方が大きい場合はﾊﾞｲﾄが浅くなる傾向があります。正中線の問題も必ずしも一致させなくてもよい場合もあります。左右対称の大きさであれば一致しますが、左右歯冠幅径が一致しなければ正中のずれも生じてきます。ＴＭＧからみると正中の一致を重視する場合がありますが、すべてが一致するとはいえないと思います。

中学に入学する頃の成長発育を見ていかないと思わぬトラブルが起こります。思春期の成長発育に入る前の段階で終了せずにスケルタルに問題のあるケースは成長発育が完了するまで観察していく必要があります。下顎の発育によって後戻りといわれる場合がありますが、トリートメントゴールを成長発育完了まで含めて考えていかなくてはなりません。

安定の要因は確立した咬合と正常な筋機能である。

症例2

ﾊﾞｲﾄの浅いケースで舌突出癖があります。唇側への傾斜をみると舌が大きく影響していることが分かります。上顎骨も大きく下顎骨もやや大きくＡＮＢは５度くらいでが上下顎の唇側傾斜は大きいです。Ｇｏアングルは幸い小さいケースです。Ｍｎも大きくない。

骨格的に問題が少ないように思えます。舌の影響が強くﾊﾞｲﾄを浅くしている要因と考えられる。したがってこのケースは舌の習癖をクリアに解決しないと安定につながらない。

タングガードの選択になります。名古屋の伏見で開業している伊藤先生のタングガードは下顎の口腔低に届くほど長いもので舌をｺﾝﾄﾛｰﾙして効果をあげています。低位舌とか舌の前方への抑制にはかなり効果があります。あまり短いのはかえって舌が避けてしまうため低位舌になってしまう恐れもあります。

基本原則は器械的な矯正治療をする前に機能的な問題を解決しておくのが一番よいと思います。途中でﾊﾞｲﾄが浅くなる時期が来ます。舌の影響が考えられますが、予後でも悪習癖が問題になりますが、その前に治療のステップの最中にも舌癖で歯をジグリングさせてしまう恐れがあります。器械的矯正力と機能的な矯正力がぶつかりあって歯根の吸収にもつながってきてしまいます。いつまでもﾊﾞｲﾄが深くならず時間がかかってしまう。舌癖は早めの解除しておく必要があります。解除できなければ、器械的移動をしている最中でもトレーニングする必要があります。デ―プﾊﾞｲﾄは浅めに仕上げ、オープンﾊﾞｲﾄで浅い場合はできるだけ深く仕上げるようにします。

　

症例3

ロングフェイスで細面の顔面でオープンﾊﾞｲﾄのケースです。舌だけの問題ではなく唇の問題も含んでいます。悪習癖がある場合、嚥下癖もあり舌の突出もあります。口唇の閉鎖の弱さもあります。このような子供のうがいをさせるとブクブクができません。唇を閉じてブクブクうがいをさせ左右にみずが流れるように訓練をさせます。

この装置はＭＦＴの筋機能療法をとりいれたケースです。臼歯をパラタルバーで圧下させて舌のトレーニングをさせるために正しい舌の位置を覚えるためのスポットを認識させます。舌習癖を本人の自覚させてから正しい舌のスポットを覚えてもらうためにできるだけ舌を挙上させるようにします。嚥下の際にも舌を挙上させて口蓋を陰圧にするように訓練をさせます。ＭＦＴの方法にもいろいろありますが、具体的な補助器具としてのプレートを考えました。タングトレーニングプレイトといってスポット部分に穴をあけてプレートには始め落ちてきてしまうようでしたら単腕をゆるくつけてプレートを口腔内に装着します。正しい位置に舌がいかないとプレートが落ちてしまいます。フレームに舌があたり落ちてしまう構造になっていて、落ちないようにすることで意識して訓練できる装置です。

最終的に上下のﾌﾞﾗｹｯﾄを装着して上下の歯列のｺﾝﾄﾛｰﾙをしていきます。犬歯の状態をチェックしてなるべくﾊﾞｲﾄを深く仕上げます。

開咬にはアデノイドや鼻閉は大きく影響します。のどが痛いときは舌が低位になる経験がありますが、口呼吸による低位舌が開咬に大きく影響していると思います。耳鼻科の先生の考え方もあってなるべく切除したくないこともあって重要な防御機構と開咬による不正咬合とどちらを優先するか責任を持つ必要があります。安易な決定をすべきではないと思います。

歯列弓拡大については、歯槽骨の形態によって頬舌的にも骨のなかでの歯軸の安定が基本ですので側方で舌側に倒れているようなケースでは歯軸をおこす意味での拡大はいいと思いますが、ベースからはみ出るかたちで拡大した場合は、後戻りすると思います。安定を考えた場合、アーチレングスはあまり変えないほうがよいと思いますが、その基本を理解して歯軸が倒れこんでいる場合歯軸を起こすという意味で近遠心的にも唇舌的にも有効ですが限界がありますから臨床的には歯肉のうえから観察できる歯槽骨の形態、歯根のふくらみの形態を観察していく必要があります。それによって拡大に必要な量が決まってくると思います。

　

症例4.

骨格性の開咬で手術が必要と思われるケースですが、本人の希望と前医の引継ぎの段階で手術をしないで治すということで苦労した症例です。ハイアングルケースで側切歯先欠です。骨格性のIII級の場合通常は、上顎歯軸は唇側傾斜していて下顎の前歯は舌側傾斜していますが、骨格性の前後的不調和が強いほど下顎の前歯の舌側傾斜が強くなります。手術をしないで治す場合、上顎はさらに唇側傾斜させ、下顎も舌側傾斜させないとオーバージェットの改善ができません。しかし、あまり範囲を越すと舌側への自浄作用ができなくなりますので、ﾌﾞﾗｯｼﾝｸﾞうまくできないで歯根の形態も見えてきてしまいますので、手術の対象になってきます。最近の手術もルーチンにおこなうようになって熟練された口腔外科の先生も多くなってきましたし、保険の対象になってきましたので、安心して手術を依頼しています。

このケースはその前のものですので、下顎は大きく上顎は小さめで問題のあるケースですが、成長も終わっていますので極めて成人に近いケースです。上顎唇側傾斜、下顎傾斜があります。ゴニアルアングル、マンデブラプレーンも大きいケースです。ｸﾗｽ�Vとひたすら臼歯をｱｯﾌﾟﾗｲﾄしていくケースです。最近ではマルチプルループをつかって顎間ゴムで臼歯部のｱｯﾌﾟﾗｲﾄ、前歯の挺出をさせるテクニックを使っていくと思います。患者さん自身がバーチカルの顎間ゴムをきちんと使用してくれれば、挺出してきてくれるはずですが、全く挺出してきませんでした。ここで１６歳くらいの女性に抵抗がありましたが、長いタングガードを使用しました。２回のﾁｪｯｸ２ヶ月でおりてきました。舌切除の手術をしたいほど舌の力が強く、タングガードのﾘﾝｶﾞﾙｱｰﾁの部分が歯肉に埋まってしましました。舌圧がﾊﾞｲﾄを左右するくらい強いことを実感しました。ﾘﾝｶﾞﾙｱｰﾁの設計は歯頚部に添う形で曲げられたほうよいと思います。

症例5.

成人のケースです。チンが後退しています。抜歯か手術も考えたケースです。下顎の唇側傾斜でI級に近いオープンﾊﾞｲﾄのケースです。上顎を少し拡大することでﾊﾞｲﾄが下がるか揺さぶりをかける意味で拡大をしました。レベリングに入るともっとオープンになりまして、ここでマルチプルループを使用してみました。バーチカルゴムをひたすら使用させました。

しかし、職業上のこともあって仕事中はつけていませんでした。うまくいかないときはワイヤーサイズの問題やベンﾃﾞｨﾝグか迷います。結局はバーチカルゴムをきちんと使用してくれれば必ず閉じてくると思います。外す時は臼歯からはずして前歯をもう一度閉じるように顎間ゴムを使用しました。結局４年ほど治療期間を費やしまた。小臼歯の抜歯を迷ったりしたケースです。基本的な概念は、臼歯をｱｯﾌﾟﾗｲﾄと圧下させ前歯を挺出させ咬合平面を変えていきます。

TWEEDの考えにもありますが、２級にケースでも同時進行で進めないで下顎を優先させて揃えることで一つのブロックとして固定してスペースの残しながら上顎に２級ゴムを併用しながら改善する考え方を症例に応じて選択されたらよいと思います。

顎間ゴムを使うケースでは最初はあまりループを入れずに様子をみて協力的であったらＬループを入れこめば良いと思います。ティップバックベンドも入れずにフラットにしておいてゴムを使用するだけで治るケースもあります。協力度みてｱｯﾌﾟﾗｲﾄベンドやティップバックベンドを入れていかれればよいと思います。ゴムを使用しなければさらにオープンﾊﾞｲﾄがひどくなってしまいます。ＭＥＡＷテクニックのほかにもシンプルな装置でもブラケットトルクやワイヤーの材質によっても理論的には可能です。

症例6

２級に近いケースです。オープンﾊﾞｲﾄで犬歯関係はＩ級です。抜歯して通常にしたがって行いましたが、ループを入れた方が早めにｺﾝﾄﾛｰﾙできるように思います。パラタルバーをアンカーとしています。３年ほど要しました。歯軸をきちんと立てることと智歯のｺﾝﾄﾛｰﾙをしていけば問題ないと思います。

最近ではインプラントアンカーとして臼歯を圧下させるためのアンカーとして注目されています。愛知学院歯学部でも基礎研究を行っていますが、現在はチタン製のねじ式で終了したら２次的に撤去しなければなりませんが、吸収性のものができれば、その侵襲の問題は解決します。まだ部位の限定がありますし長さの問題、骨の厚みの問題、それらの問題を考えながら部位の選定をしていかなければなりません。

開咬の治療で上顎７番の抜歯について行うこともありますが、咬合高径をすぐに変えてしまって良いかという問題もありますし、基本的には患者さんの持っている咬合高径は変えないほうがよいと思っています。成長発育の過程では成長発育を伴う変化として骨のデモデリングを期待して治療方針に考えることもある程度です。智歯のｺﾝﾄﾛｰﾙに時間もかかりますし予測がつくようなケースに考えられた方がよいと思います。